物種上相同的人類因不同的因素而分類，以國籍持有區分國民、以財富所得區分貧富、以教育及證照區分專業，但以年齡分類「老人」的意義為何？一八八○年鐵血宰相俾斯麥明定六十五歲為退休年齡，其用意是感謝資深國民一生的奉獻，透過退休制度保障老後生活，而這個「退休年齡」也紛紛被沿用為「老人」的定義，但是，社會去強調特定年齡為老人的意義何在？
近日有「老人使用健保最多卻貢獻最少」的立論，專家學者都知道，人一生的醫療資源耗用從帳面上看起來是愈老愈多，但真正的決定因素並不是「年齡」，而是「接近死亡的程度」。一個人不管幾歲死亡，一生大半的醫療費用會用在死亡前一年。由於社會進步的結果，長壽成為普遍的現象，醫療費用自然集中在六十五歲之後。俾斯麥明定退休年齡是因為社會進步與富裕，感謝為國家努力一生的國民，而今日的論調卻讓被感謝的一群國民變成千夫所指，頗有價值錯亂的感覺。
歐洲學者發展「世代正義指數」，進一步比較ＯＥＣＤ國家的狀況，以四個面向進行評比，包括「環境與生態永續」、「兒童貧窮」、「兒童公共負債」以及「偏向長者的政策」。其概念是社會整體發展不應有箝制未來世代的現象，所以現在的世代必須重視環境保護與生態永續，讓兒童成長後依然能享有優質的生態環境。此外，兒童成長環境落於貧窮線以下將導致缺乏平等發展的機會，政府應透過補助與政策投資弭平落差。兒童平均背負國債金額是債留子孫的概念，雖然政府債務與民間債務的概念不應等同視之，但其概念上是在評估政府的財政紀律，確保未來世代的發展機會。最後，公共政策常因投票權的原因而傾向長者，由於兒童沒有投票權，是容易被忽略的沉默群體，所以國家政策必須顧及對兒童與長者的平衡。
在此評比之下，南韓是ＯＥＣＤ國家第二名，可以說是相當具有「世代正義」，但南韓六十五歲以上長者的貧窮率接近五成，老人自殺率高居世界領先群，其中一個因素便是韓國長者感受到「老人歧視」，加上經濟壓力而難以生活，這樣的社會是我們想像中的世代正義嗎？評比報告中提及瑞典，超高齡的瑞典以有效率的醫療及整合照護體系滿足長者所需，也大量投資在教育與托育等對兒童未來有益的政策，透過政策投資達成世代正義，不是以犧牲某個群體來達成其世代正義。
健保是社會保險，保險的基本理論便是風險分攤，而所謂「對健保貢獻少」的長者過去已繳交多年健保費，讓當年罹病的人得到治療，而現在他們需要較多的醫療照護，就跟他們過去繳交健保費提供社會整體醫療需求的情境沒有兩樣，難道因為年齡被政府歸類為老人就該承擔健保的困境嗎？社會保險除了風險分攤之外，還有世代互助的意義。
健保的困境無可迴避，超高齡社會的挑戰也無可迴避，但人類的集體長壽現象來自於經濟發展與社會進步，這些都是過往人類社會未曾遭遇的議題，其所衍生的社會挑戰就該透過新思維的解方因應，以「楢山節考」概念思考並無法解決挑戰，社會也不會更為圓滿，當代年輕人也要思考被未來的年輕人稱為對健保貢獻少時，是否符合公平與正義？
（作者為台北市立關渡醫院院長）
