陳亮恭／失衡的詭異夥伴關係

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2020/01/01 第1854期 | 訂閱/退訂 | 看歷史報份 陳亮恭／失衡的詭異夥伴關係 陳亮恭聯合報 現代醫療講究團隊合作，從醫療機構、醫病關係、醫療政策與財務管理都是如此，不同部門或機構間的夥伴關係是醫療體系永續發展的根本。然而，我國目前面臨夥伴關係失衡，影響醫療體系發展及醫療品質提升。 健保署稽核醫院執行分級醫療政策時，發現部分醫院有申報認知落差，沸沸揚揚爭議幾天，為各大醫院的門診減量目標帶來極大挑戰。 理論上，民眾、健保、醫院與診所應該是穩固的夥伴關係，民眾繳交健保費後委由健保署管理，代民眾與醫療院所協商醫療費用與把關品質，而醫療院所面對民眾醫療需求提供優質診療後向健保署申請支付，三方的夥伴關係應該是在充足的健保費中提供民眾優質醫療，也透過合理支付提升醫療品質與健全醫療院所發展。 然而，理想的夥伴關係在醫療體系制度未臻完美的情況下，顯得岌岌可危。憲法一五七條中明訂普遍推行「公醫制度」，當時的時空環境承襲歐洲社會民主主義，將醫療院所納為公有，所有醫事人員均為個別議定薪資的公務員，而民眾也沒有就醫自由；健保法四十四條中明訂推行家庭責任醫師制，輔以論人計酬模式（定額包醫制）支付，然而，民眾的就醫習慣從來不是如此，健保署僅能透過鼓勵逐步改變民眾的習慣。然而，健保署並非醫療政策設計與執行單位，只是因為財務誘因的量能，往往被視為醫療政策最有力的執行者。 民眾面對病痛時，考慮的不是國家政策、健保財務、轉診制度等，而是自己的生命，並將之視為健康的基本人權，深怕任何延誤都會造成終身悔恨。當健保署透過提高部分負擔差距，導引民眾分級就醫時，民眾便訴求先處理醫療浪費，健保署只好回過頭來持續檢討醫療院所，用「浪費」來定義許多的醫療行為。這是個失衡的詭異夥伴關係，為了民眾自由就醫的權利，健保財務、醫院經營、國家醫療照護體系的建置等議題，都變成民眾就醫權利大旗下的次要議題，一個無法永續發展的困境越滾越大；最終不是費用暴漲難以管控，就是費用大幅折扣下受限的醫療品質，抑或是醫療紅海不再吸引優質人才。無論是哪個情境，都是全輸的局面。 健保署門診減量政策透過財務核扣的方式提升醫院執行力度，然法規並沒有醫院可拒絕病患的依據，在民眾就醫習慣未有改變時更難以落實。日本設定在二○二五年前達成醫療體系改革目標，強化社區照護體系，財務面大幅提高急重難症支付，未經轉診自行至大醫院就診將負擔高額費用，而醫院也可能因轉診病患比例過低而受罰。部分大醫院將門診轉型只接受轉診病患，不對外開放，以同時提供胡蘿蔔與棍子的策略重建民眾與醫療院所的夥伴關係。 處理眼前的困境難有完美解方，但僅透過健保署對醫院採取的單方面財務手段，恐難真實達成目標，很多醫院管理大師暢談各種行政管理策略，以達成健保署要求，但改變民眾就醫行為才是分級醫療的目標，應以使用者為考量的設計思維，深入探究民眾就醫選擇的動機，由民眾眼光去重新定義醫療夥伴關係；若不由民眾端啟動，任何管理手法與行政策略可能都無法成功。 （作者為台北榮總高齡醫學中心主任） •「科技業監督人」矽谷死敵續任 變得更難纏 瑪格麗特．維斯特格過去五年闖出她應得的名聲，成為全球最高階的科技業監督人。她掌管歐洲的競爭規則，裁處谷歌須為違反反壟斷法繳交90多億美元罰款，並迫使蘋果為逃稅繳納約145億美元罰款。 •長期吃海鹽、岩鹽 代謝出問題 市面上國產的鹽及進口食鹽，特別是玫瑰鹽、天然海鹽、岩鹽等礦物質鹽，含碘量約每公斤只有20微克，若每人每日攝入10公克鹽，則只能獲得2微克的碘，而民眾如果含碘食物又攝取得少的話，就會出現碘營養不足的狀況。

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張系國/俯首甘為本尊牛

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2020/01/01 第6564期  訂閱/退訂∣看歷史報份∣ 直接訂閱

今日文選 張系國/俯首甘為本尊牛 黃春美/兄妹 【台語詩】康原/蘭嶼的日出 【聯副•為你朗讀46】駱以軍/鐵道 （節選）

今日文選

張系國/俯首甘為本尊牛 張系國/聯合報 本尊和分身可以區分嗎﹖當然可能！主要就是你在扮分身時，一心就是要伺候好本尊。 這就是分身術的基本原則。分身一定要謙虛，甘願為本尊做牛做馬。所以說﹕「俯首甘為本尊牛」…… 早上到健身房，一定先給自己倒杯咖啡，然後一面捧著咖啡杯在健身房裡走來走去，一面聽分身和本尊談話，習以為常。一位老外看在眼裡悶在心裡，後來和我比較熟了，忍不住問我﹕「是不是你們教書的都喜歡自言自語﹖」 我正色告訴他﹕「這不是自言自語，是分身在跟本尊討論問題。」 他被我搞糊塗了，問我有什麼不同﹖ 「當然不同。分身和本尊是兩個人，不是一個人，所以不是自言自語。」 老外聽不懂。我再跟他解釋，從前中國有位大詩人李白寫過這樣的名句﹕「舉杯邀明月，對影成三人。」一個人自己喝悶酒太寂寞，不如邀請明月和影子參加，三人為眾就不再寂寞。李白的詩文很少自怨自艾，這是他豁達的地方。但李白能夠這樣豁達，是因為他有分身觀念作為思想武裝。 老外還是無法理解。有的老外實在不開竅，很多事情沒辦法對他們解釋。分身和本尊當然不同，而且這樣的區分非常有用，可以解決日常生活許多問題。 誰都希望有傭人幫自己做家事。過去人工便宜的時代的確可以雇傭人，一位不夠甚至雇好幾位。可是現在不那麼容易了，誰都不願意做別人的傭人，薪水再高都不肯幹。怎麼辦﹖ 最好的辦法是自己做自己的傭人。人總是為一些觀念捆綁住，認為做傭人是下等人才做的事，很不體面。人都太驕傲，不肯低頭服侍自己。然而本尊不肯沒關係，何妨讓分身做﹖ 有了這個觀念上的突破，日常生活許多問題就迎刃而解。我雖然獨自生活多年，家裡總保持乾乾淨淨，就是靠分身承擔家事。早上起床後，不論今天家裡有沒有訪客來，一定派分身鋪床。很久以來我都在家裡寫作，科學研究才到學校辦公室做，因此家也就是我的寫作間兼辦公室。如果不鋪床，家的原形畢露，就不成其為辦公室了。所以派分身鋪床非常有必要。 同樣道理，自從半退休後每日三餐至少有兩餐在家裡吃。如果沒有人下廚，沒有人打掃收拾，很快廚房和餐廳就會髒亂得不成樣子。所以也是先派分身下廚，等本尊吃完然後派分身整理清潔。有了分身伺候，本尊才能享受愉快的用餐時光。為什麼﹖因為很多事都不用本尊操心。 本尊和分身可以區分嗎﹖當然可能！主要就是你在扮分身時，一心就是要伺候好本尊。這就是分身術的基本原則。分身一定要謙虛，甘願為本尊做牛做馬。所以說：「俯首甘為本尊牛。」而且分身一旦完成任務，他馬上忘卻自我功成身退。 一顆灰塵如果沒有人動它，永遠留在原地。獨居者施展分身術，可以把清潔工作分開許多次做，每次只要做一點。分身很快就可以做完，就像四川魔術師玩變臉遊戲一樣，一眨眼又變回本尊。這是分身術很有利的地方。 分身術另外一個有利的地方是，本尊和分身永遠在不同的時段出現。本尊需要什麼，只要轉個身，就發現分身都替他安排好了。可分身也有相當大的自由，本尊從來不會當面責怪他。即使分身在本尊背後批評本尊，兩人仍然可以相安無事。 我實踐分身術多年，幾乎可說爐火純青。但是分身和本尊在步行運動時彼此大膽發言討論問題，倒是這幾年才有的盛舉。我每天要走一萬步。往往一萬步還沒走完，許多事情都討論清楚了，回到家裡就可以開始工作。所以雖然要走一個半小時，這時間完全沒有浪費。 有時分身和本尊爭辯激烈，我聽得入神就會越走越快，很容易超過一萬步甚至兩萬步，走得滿身是汗。但有時在健身房人會比較懶，就回家繼續繞圈子慢走，分身順便隨時彎腰撿地上的紙屑垃圾，一舉數得。 有人問楊振寧博士他百歲養生祕訣。楊振寧回答說除了他母親的基因好以外，就是日行萬步，這使他頭腦更加敏銳，做科學研究完全不輸年輕人。另有一位老外Melina B. Jampolis醫學博士談每天步行的功效，也認為走路可以激發創意。我個人的小小貢獻就是不但要日行萬步，還鼓勵分身在走路時和本尊腦激蕩大聲談話。 我實踐分身術雖然成果斐然，有時為了避免驚世駭俗，就說分身是我雇來的傭人。有次一位朋友來訪，對我家裡如此整齊清潔讚美有加。 「老張，你雇的傭人真不錯。很多家庭雇的大陸傭人，都不會打掃得這麼乾淨。你哪裡找到這麼好的傭人﹖」 「我的傭人是台灣來的。」 「台灣來的﹖虧你還找得到。」朋友說﹕「她肯住你家嗎﹖真不容易。但是肯住你家的女人可能別有用心哪﹗聽過司馬中原的故事嗎﹖女人住進來就不肯搬出去，司馬中原的兒女花了多少力氣才把那女的攆走。」 「我的傭人不是女的，是男的。」 「那還好。」朋友說﹕「說不定是年輕人打工，身分問題一旦解決就走了。」 「不會，他的年紀很老了，而且他只肯為我做。」 「台灣來的老男人﹖只肯為你做﹖」朋友大驚道﹕「老天，不會是同性戀的糟老頭吧﹖老張你可要小心了。」 所以分身觀念和分身術，還是不能對每個人亂講的。我另外一個辦法，是用魯迅的詩作為擋箭牌。魯迅的詩句人人耳熟能詳﹕「橫眉冷對千夫指，俯首甘為孺子牛。」因為魯迅一生好打筆仗，又常在學校教書，可說夫子自道。 我修改後的兩句擋箭牌是﹕「橫眉冷對老闆指，俯首甘為本尊牛。」對於時下的文青、憤青、知青和知黃（知識青年明日黃花）或許十分貼切。把「千夫」換成「老闆」似乎稍嫌誇張。但是現在的公司規模都很大，動輒成千上萬員工。而且常言說得好﹕「不怕官只怕管」。「老闆」是頂頭上司，往往抵得上「千夫」。 「俯首甘為本尊牛」固然不容易，「橫眉冷對老闆指」更需要膽識。我寫過一篇文章〈如何做一隻不講理的快樂恐龍〉，有心人不妨谷歌一下找來讀。恐龍尤其需要分身術，有的分身一心維權很不講理、有的分身懂得如何向老闆獻媚、有的分身具備法律知識敢打官司，別人永遠猜不出恐龍哪個分身出場。但分身雖多，本尊一定為人正派心存善念。這樣的恐龍橫眉冷對老闆指，俯首甘為本尊牛，一個人過活也能夠快樂。 TOP 黃春美/兄妹 黃春美/聯合報 去年，我陪母親去大舅家，閒聊中，母親問起大舅還彈鋼琴嗎，表哥笑笑，消遣大舅懶，很久沒彈琴了。母親一聽，順勢要大舅彈幾首。大舅邊說很久沒彈，可能都忘光了，邊緩緩起身，拄著拐杖走向鋼琴。他翻開琴譜，彈了幾首日本童謠和台灣民謠，母親站在一旁拍手，點頭數拍子。一會兒，住附近的三姨過來了，兩名白髮老婦分站老翁兩旁，一起唱歌，〈望春風〉、〈紅蜻蜓〉、〈晚霞〉……一首接一首，畫面日常卻溫馨美好，我趕緊拿起手機錄影。 幾個月後，每年例行性的家族餐會，大舅因健康狀況不佳缺席了。那天，母親面容失落，感嘆每次餐會，十一個兄弟姊妹都全員到齊，這回少了一個，不知下回能否齊聚。 餐會後幾天，我陪母親去探望大舅。大舅雖數度進出醫院，健康不如從前，但臉上沒有老人斑，神態怡然，氣色仍佳，九十四歲看來至多八十。閒談中，表哥半開玩笑對母親說，你哥哥很喜歡吃你炒的花生，再炒一些過來給哥哥吃吧。母親說她的眼睛老是乾澀長眼屎，遇熱更不適，不敢在瓦斯爐前站太久，已經很久不炒花生了。 日前，母親聽聞大舅身體狀況變差了，沒有食慾，整天只想睡覺，她一早就買好香蕉和葡萄汁，要我載她去探望。 表哥陪我們進房間。大舅剛起床，面目黃瘦，一頭亂髮坐在床沿，舅媽和看護幫他梳頭髮，整理穿著，最後在他胸前套上小毛巾，給他喝加了流質食物的咖啡，又服了搗碎加蜂蜜水的藥。大舅吞嚥吃力，間或發出混著痰聲的咳。他長嘆一聲，看著我們，說他住院一星期了。表哥說，這裡不是醫院，再看清楚，醫院沒這麼漂亮喔。大舅又告訴我們，表哥退休了。其實，表哥已經退休好幾年。 表哥問大舅要不要到客廳坐坐，客廳熱鬧些。他搖搖頭，說想睡覺。表哥又問他，想不想吃姑媽炒的花生，請她炒一瓶過來。母親忘了眼疾，隨即回說，哥哥要吃，回家馬上炒。 然而，大舅可能咬不動花生了，即便嚼碎，也吞不下。母親帶去的香蕉，要吃上一口，恐怕也困難。 經常和母親聊起她的童年過往，但，談及她與大舅，不外乎大舅爬老家屋前那棵蓮霧樹，身手矯捷，像隻猴子。再問。有啦，你大舅真厲害，可以一手拿竹竿捅蓮霧，一手接。追問其他，語句模糊，幾乎空白。許是母親出生不久就給人領養，七歲那年養父母過世，回到原生家庭時，大舅已南下屏東就讀師範學校，後來任教，結婚，搬出老家，母親對大舅的情感，敬畏遠勝於親愛。 相較於年紀相近的二舅及阿姨們，母親的回憶則豐富多彩。曾經，母親打破碗，二舅怕她被外曾祖母責罵，說是自己不小心打破的。外祖母早逝，外祖父在外另組家庭，每次颱風過後，屋頂毀損，都是二舅去買瓦片爬上屋頂，母親和阿姨們，遞瓦片給他覆蓋。還有，他們一起以幫浦打水，若逢不遠處車站火車啟動駛出，發出「嗚——嘁嚓嘁嚓」的聲音，就配合節拍，由慢而快，嘁嚓嘁嚓按壓取水…… 然而，人生行至暮年，無論過往相處時光長或短，情感深刻與否，又有了不一樣的理解與感受，於是更加珍惜每一次的相處。印象中，過去，母親較常到二舅及阿姨們家走動。年老後，腳力不堪，除了二舅及阿姨們家，也經常要我載她去大舅家。近幾年來，每次陪母親去探望大舅，她更是要我順道載她去買水果，說是大舅年紀大了，也不知還能給他買上幾回。 看護讓大舅躺回床上。大舅側躺，一隻手伸向母親，攤開手心，母親坐下，也伸出手，扣在大舅的手心上，不住地摩挲。大舅閉上眼睛，不知是否睡著了，手漸漸鬆了。母親仍是握著大舅的手，靜靜地看著他的臉，來回輕撫他的掌心。那看起來像是電視上一場生離死別的特寫鏡頭。 我一時鼻酸，走出房間，迎面而來一架鋼琴，「傍晚的天空有紅蜻蜓，你是哪一天背我見過的？……」輕柔的旋律與日語歌聲迴盪腦際。我想，今後哥哥彈琴，妹妹們伴唱的畫面只能從手機裡尋找了。 TOP 【台語詩】康原/蘭嶼的日出 康原/聯合報 日頭 漸漸浮出海 �s款的木板船 歇佇　海岸邊等待出帆 船的目睭攑頭看海佮天 彩色的天佮海親像雙生仔 日頭佮船艙tsûn-tshng頂　彼粒 船的目睭成雙配對 予阮　想起達悟族的飛魚祭 海上的飛魚親像咧射箭 射過來　飛過去 TOP 【聯副•為你朗讀46】駱以軍/鐵道 （節選） 讀.書.人/聯合新聞網 對不起我無法走更遠了 因為我的時代 那鐵道就修築到這兒 其實早沒有火車走這段路 我試著踩那枯葉蝶碎裂或三葉蟲化石粉塵 其實只是枕木 枕木啊　它像我九十七歲阿嬤死前說的 「憑般活著　真痛苦」 我踩著它們 以為自己只是聽故事的年輕人 但其實我被那兩條佈滿鏽疤的金屬弧線 關進那時間之牢了 沒有火車 只有黃粉蝶 還有盤旋大冠鷲的悲鳴 但後來雨不是垂直墜落 而是橫著飛行如箭簇 如蜂鳥　如遮蔽世界的百萬蜻蜓 路啊路啊怎麼怎麼在它蜿蜒變形中 不見了 ●說詩 這首是幾年前，蘇紹連大哥從臉書後台向我邀稿，戰戰兢兢寫的。因我實多年未寫「詩」，實在也長期甚貧乏詩的訓練與閱讀。但寫出來後，自己頗喜歡，好像演奏薩克斯風，確實碰觸到生命這階段，內心的聲音。應該是對著年輕輩創作者交心，連著幾年我為比較嚴重的病所困，身體像斷崖式的變差，這也影響到心境。我總希望在創作這件事上，自己可以「化作春泥更護花」，但確實直面每個人最內在，創作終是一件最孤自的事，於是我也會出現一些類似川端《山之音》，那樣的「原來路的盡頭，景象是如此」的感慨。那不是年輕時用推擬能體會的。但我仍希望在「鐵鏽」、「孤單漫走」、「很多時刻是自己的追憶」這樣狀態，猶能記下美麗的嘆息。 （本專欄每星期三上線，敬請期待！） 【相關閱讀】 •【聯副•為你朗讀45】羅智成／顏色（節選） •【聯副•為你朗讀44】羅智成／夢中花園 •【聯副•為你朗讀43】羅智成／跨海大橋 TOP

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